Le choix du traitement

Au CHU de Reims, vous recevrez des soins spécifiques planifiés des experts. Votre équipe personnelle de spécialistes communique et collabore à chaque étape afin de vous apporter les traitements les plus aboutis ayant le moins d’effets secondaires possible sur votre santé.

Les possibilités de traitement du cancer de la prostate sont :

  • La prostatectomie par coelioscopie mini invasive
  • La radiothérapie
  • La thérapie ciblée par ultrason (High Intensity Focal Ultrasound, HIFU)
  • L’hormonothérapie de première et de seconde ligne
  • La chimiothérapie
  • La surveillance active

 Le service d’urologie du Chu de Reims organise quotidiennement une Réunion de Cancérologie Pluridisciplinaire (RCP) afin de vous aider à choisir quel traitement sera la plus adapté pour vous.

Si vous et votre médecin décidez qu’une prise en charge chirurgicale est la meilleure alternative dans votre cas, vous devrez alors consulter un de nos chirurgiens pour discuter avec lui de la procédure. Cette consultation permettra d’adapter au mieux l’approche chirurgicale à votre cas précis.

Les chirurgiens du CHU de Reims, sont expérimentés et bénéficient des dernières technologies et des derniers équipements ainsi que d’une approche multidisciplinaire régionale.

De plus notre position de Centre Universitaire nous permet d’offrir la possibilité d’avoir accès aux derniers protocoles de recherche pour tous les stades de cancer de prostate.

Si un cancer de prostate vous a été diagnostiqué, votre praticien vous exposera les meilleures options pour le traiter. Cela dépend de plusieurs facteurs :

  • Votre âge et votre état de santé global
  • Le stade et le grade d’agressivité de votre cancer
  • L’extension du cancer
  • Les effets secondaires des traitements

Le traitement qui vous sera proposé aura été discuté avec vous et adapté à vos besoins et attentes personnelles. Un ou plusieurs des traitements suivants vous seront recommandés pour traiter le cancer ou pour soulager certains symptômes.

Chirurgie du Cancer de la Prostate

La prise en charge chirurgicale la plus fréquente pour traiter le cancer de la prostate est la prostatectomie radicale, qui consiste en l’ablation de :

  • La totalité de la prostate
  • Des deux vésicules séminales (qui participent à l’élaboration du sperme)

Le système urinaire est ensuite reconstruit par une suture de la vessie à l’urètre. Chez certains patients, des éléments du pelvis seront également retirés afin de juger de l’extension du cancer de prostate. Ceci est appelé curage ganglionnaire. Dans certains cancers de prostate localement avancés, l’une ou les deux bandelettes neuro-vasculaires, qui jouent un rôle dans l’érection, devront être partiellement ou complètement retirées.

 Les deux techniques principales de prostatectomie sont :

  • La voie ouverte : une incision de la peau sous le nombril d’une dizaine de centimètres est réalisée afin de retirer la prostate
  • La voie coelioscopique : 5 petites incisions (de 5mm à 1cm) sont réalisées au niveau de l’abdomen pour permettre l’introduction d’instruments mini invasifs. Une caméra vidéo miniature et les instruments sont directement commandés par le chirurgien. L’ablation de la prostate est contrôlée par un écran vidéo numérique. Les chirurgiens du CHU de Reims sont experts en techniques de conservation des bandelettes neuro-vasculaires, qui permettront lorsqu’elle est possible une meilleure récupération des fonctions érectiles et urinaires.

La technique par cœlioscopie est couramment utilisée en France dans de nombreuses opérations. La France d’ailleurs à toujours été une nation pionnière dans le développement de la cœlioscopie et particulièrement dans le développement de la prostatectomie par cœlioscopie. Concernant la prostatectomie par cœlioscopie, les études montrent :

  • Des saignements moins importants pendant l’opération et une nécessité de transfusion post-opératoire moins fréquente
  • Une durée d’hospitalisation plus courte
  • Un retour aux activités habituelles du patient plus rapide
  • Moins de complications chirurgicales

Cependant ces deux différentes techniques de prostatectomie (ouverte et coelioscopique) sont équivalentes en ce qui concerne les fonctions érectiles et urinaires, ainsi qu’en ce qui concerne le contrôle du cancer. L’utilisation d’un robot chirurgical est également une technique possible. Elle ne présente toutefois aucun avantage par rapport aux autres techniques. C’est la formation et l’expérience du chirurgien qui sont les plus importants pour la réussite de l’intervention et la technique utilisée n’influence pas les chances de succès de l’intervention.

La récupération après une prise en charge chirurgicale d’un cancer de prostate

Contrôle urinaire : la plupart des hommes ont une incontinence urinaire temporaire après la prostatectomie, essentiellement lors des efforts (perte de faible quantité d’urine aux efforts de toux, rire, éternuement, etc.). Après quelques jours à trois mois, la plupart des hommes ont récupéré 90% du contrôle urinaire qu’ils avaient avant l’opération. Des séances de rééducation pelvi périnéale par un kinésithérapeute pourront vous être prescrites afin d’aider à cette récupération . Un an après l’opération, environ 95% des hommes ont récupéré leur niveau de contrôle urinaire préopératoire, ou en sont très proches.

Chez approximativement 10% des hommes, de rares fuites urinaires un an après l’opération, les obligent à porter une protection. Si l’incontinence urinaire persiste après prostatectomie malgré la rééducation, des interventions chirurgicales innovantes et ayant fait leur preuve d’efficacité pourront vous être proposé au CHU commelamise en place de bandelettes sous urétrales ou d'un sphincter artificiel.

Fonction sexuelle : suite à l’ablation de la prostate et des vésicules séminales, il n’y plus de production de sperme et plus d’éjaculation. Cependant l’orgasme est conservé.

La qualité des érections après l’intervention dépendra de plusieurs facteurs :

  • La qualité des érections avant l’intervention et avant le diagnostic de cancer
  • L’âge du patient
  • Le nombre de bandelettes neurovasculaire conservées lors de la chirurgie et la qualité de cette conservation
  • L’expérience et l’expertise du chirurgien

La conservation des bandelettes neurovasculaires de l ‘érection lors de la prostatectomie est n’est pas toujours possible ou recommandée. Les nerfs de l’érection sont accolés à la prostate et tout dépend de la probabilité qu’elles soient touchées par le cancer. Dans le cadre d’un cancer de prostate localisé de faible taille et de faible agressivité, une conservation maximale des ces bandelettes neurovasculaires peut être envisagée. Cette possibilité de conservation des bandelettes neurovasculaires devra être discutée avec votre chirurgien lors des consultations pré-opératoires afin de permettre une prise en charge la plus adaptée à votre cas.

La radiothérapie du cancer de la prostate

 La radiothérapie est régulièrement utilisée pour traiter le cancer de prostate. Pour les cancers de stade localisé, les patients ont souvent le choix entre une prise en charge par chirurgie ou par radiothérapie, avec des suites similaires. Pour les formes plus avancées de cancer de prostate ou pour les formes plus agressives, la radiothérapie est souvent utilisée en combinaison avec une hormonothérapie et parfois une chirurgie. La radiothérapie peut également être utilisée pour traiter les cancers de prostate qui n’ont pu être totalement retirés par la chirurgie, ou qui récidivent après chirurgie.

La radiothérapie externe

La nouvelle génération de machines de radiothérapie conformationelle en 3D permet aux médecins du CHU de Reims de traiter plus précisément qu’auparavant la tumeur prostatique, en délivrant le maximum de rayons sur la zone tumorale, tout en épargnant le plus possible les organes sains alentours.

Le CHU de Reims dispose des traitements par radiothérapie les plus aboutis pour le cancer de prostate :

  • Radiothérapie conformationelle en 3D: Les radiations externes sont délivrées de façon adaptées à chaque forme spécifiques de tumeur de prostate, épargnant ainsi les organes sains voisins.
  • Parce que la prostate peut bouger légèrement de jours en jours et changer de forme, des techniques sont utilisées pour s’assurer que les radiations ne seront délivrés qu’à l’exacte localisation de la zone tumorale, chaque jour. Cela inclus la réalisation d’échographie par voie trans-abdominale ou la réalisation de scanner avec reconstruction tridimensionnelle selon les cas.

La radiothérapie externe est délivrée de façon progressive afin de limiter les effets secondaires et d'améliorer l'efficacité. Elle nécessite de venir quotidiennement sur une période de 5-6 semaines afin qu'une trentaine de séance en moyenne soit réalisée .

La curithérapie

La curithérapie ou brachythérapie est une forme de radiothérapie interne. Des grains d'iode radioactifs de la taille d'un grain de riz sont placés de façon régulière à l'intérieur de votre prostate lors d'une intervention chirurgicale. Ces grains produisent une irradiation limitée à quelques millimètres autour de chaque grain. L'avantage de cette technique est qu'elle permet de mieux préserver les organes voisins. Elle engendre toutefois davantage de symptômes urinaires et n'est pas adaptée à toute les prostates mais donne de meilleurs résultats sur la fonction sexuelle que la radiothérapie externe. Un médecin pourra vous renseigner sur ce traitement qui pourra vous être proposé.

L'hormothérapie

 La grande majorité des cancers de prostate sont hormono-sensibles, ce qui signifie que les hormones mâles (les androgènes) comme la testostérone aident le cancer à grandir. Environ un tiers des patients atteints de cancer de la prostate recevront une hormonothérapie, qui bloquera la production de testostérone et donc son interaction avec les cellules tumorales. Ceci aura pour effet de réduire la taille de la tumeur ou de ralentir sa progression. L’hormonothérapie permet de ralentir et de contrôler le cancer, mais utilisée seule, elle ne le guérit pas.

L’hormonothérapie est souvent utilisée pour les cancers de prostate de stades avancés, de forte agressivité (score de Gleason à 8 ou au delà), ou chez les patients chez qui le cancer a diffusé en dehors de la prostate. Cependant il existe de multiples modalités d’hormonothérapie.

L’hormonothérapie peut être utilisée pour traiter un cancer de prostate si :

  • La chirurgie ou la radiothérapie ne sont pas possible
  • Le cancer a métastasé (diffusé) ou est en récidive (après traitement curateur)
  • Le cancer est à haut risque de récidive après radiothérapie ou après chirurgie
  • Un contrôle avant chirurgie ou avant radiothérapie parait souhaitable pour la réussite du traitement

 L’hormonothérapie intermittente est une autre forme d’hormonothérapie dans laquelle l’hormonothérapie est prise de manière discontinue. Pour certains hommes cette approche permet de diminuer les effets secondaires de l’hormonothérapie, tout en conservant une efficacité optimale.

 Les différents types d’hormonothérapie utilisés dans le cancer de prostate sont :

  • Les anti-androgènes : Ces médicaments, incluant l’Eulexine® (Flutamide ou flutamine), l’Anadron (nilutamide), l’Androcur (acétate de cyprotérone) et le Casodex® (bicalutamide) bloquent l’action de la testostérone sur le cancer de prostate. Ils sont pris en comprimés tous les jours.
    Les anti-androgènes sont souvent utilisés conjointement avec les analogues ou les antagonistes de la LH-RH (voir plus bas). Parfois ils peuvent être utilisés en remplacement quand les effets secondaires sont trop importants.
  • Les analogues de la LH-RH : Ces médicaments se fixent sur les cellules de l’hypophyse qui produisent de la LHRH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone), une hormone qui stimule la fabrication de testostérone par les testicules. Après une à deux semaines, les testicules ne produiront plus de testostérone. Ces traitements sont administrés sous forme d’injection sous cutané ou intramusculaire, tous les 1, 3 ou 6 mois.
    Les analogues de la LH-RH peuvent provoquer une augmentation passagère de la production de testostérone au début du traitement. Pour bloquer cet effet, des anti-androgènes peuvent vous être prescrit quelques semaines avant la première injection. Les effets thérapeutiques des analogues de le LH-RH ne sont pas permanents, la production de testostérone reprendra quand l’action des traitement sera épuisée et une nouvelle injection sera nécessaire.
  • Les antagonistes de la LH-RH  (FIRMAGON dégarélix): Ces médicaments fonctionnent comme les analogues de la LH-RH mais leur effet est immédiat et ils bloquent la production de testostérone plus rapidement que les analogues et permettent d’obtenir des taux résiduels de testostérone très faible. Leur utilisation est toutefois plus contraignante et les injections sont à réaliser tous les mois avec davantage de risque de douleur lors de l’injection lorsque celle ci n’est pas réalisée correctement.
  • Pulpectomie : Cela consiste en une ablation chirurgicale de la partie du testicule qui secrète la testostérone. Il n’y a donc ensuite plus de production de testostérone par les testicules, et ce de façon définitive. Cette alternative aux traitements par analogues ou antagonistes de la LH-RH, présente l’avantage d’une très bonne efficacité thérapeutique, d’un coût moindre pour la société et évite d’avoir à supporter des injections régulières. Elle est une très bonne option thérapeutique si l’hormonothérapie doit être poursuivie à vie. De la même manière qu’avec les traitements par analogues de le LH-RH, les érections sont souvent difficile à obtenir après ce traitement.
  • Les nouveaux anti androgènes : Ces nouveaux médicaments ont été très récemment mis sur le marché et peuvent vous être prescrit par notre équipe lorsque c’est adapté. Ce sont des traitements qui se prennent par voie orale et sont utilisés dans les formes avancées de cancer de la prostate pour lesquelles les traitements hormonaux classiques ne sont plus efficaces ou résistants à la chimiothérapie.

Le Zytiga (acétate d’abiratérone) est un inhibiteur puissant de la biosynthèse des androgènes qui agit sur l’ensemble de l’organisme et pas seulement les testicules. Les taux de testostérones deviennent complètement indétectables. Elle peut être prescrite avant ou après chimiothérapie. Le traitement se prend en comprimé au domicile quotidiennement en une seule prise.

L’enzalutamide (MDV3100) est assimilé à un anti androgène de troisième génération qui peut être prescrit après chimiothérapie. Il empêche l’action du récepteur aux androgènes et l’empêchant d’agir au niveau du noyau des cellules cancéreuses après avoir été stimulé par la testostérone.

Les effets secondaires les plus fréquents de l’hormonothérapie sont les suivants :

  • Difficulté pour avoir ou maintenir une érection
  • Diminution de la libido
  • Bouffées de chaleur
  • Epaississement de la poitrine
  • Diminution de la masse musculaire et faiblesse musculaire
  • Diminution de la densité osseuse (ostéoporose)
  • Diminution de la taille des testicules
  • Dépression
  • Perte de confiance en soit
  • Anémie (diminution des globules rouges)
  • Prise de poids
  • Augmentation des taux de cholestérol
  • Augmentation du risque de crise cardiaque, de diabètes et d’hypertension artérielle

Si vous recevez une hormonothérapie, avertissez votre praticien des effets secondaires que vous pouvez ressentir, la plus part d’entre eux peuvent être traités.

Chimiothérapie du cancer de la prostate

Dans le cas du cancer de prostate, la chimiothérapie est le plus souvent utilisée en cas de dissémination dans les autres organes quand l’hormonothérapie n’est plus efficace (Cancer Prostatique Résistant à la Castration)

Le Taxotère® (docetaxel) est la première chimiothérapies ayant fait la preuve de son efficacité dans le cadre du cancer de prostate. Cette chimiothérapie pourra être administrée en hôpital de jour. Il est le plus souvent nécessaire que vous puissiez consulter l’un de nos médecins Oncologue de l’Institut Godinot avant le début de cette chimiothérapie.

Le Jevtana® (cabazitaxel) est une autre chimiothérapie possible dans le cadre du cancer de prostate résistant à la castration. Elle pourra vous être prescrite si la première chimiothérapie (dite de première ligne) par Taxotère® n’est plus efficace.

La surveillance du cancer de prostate

  • Abstention-surveillance. En raison de la faible agressivité de certains cancer de prostate, il pourra être proposé à certains patients, en particulier les plus âgés ou ceux ayant d’autres problèmes de santé importants, de ne pas traiter dans l’immédiat le cancer de prostate. Ces études à long terme chez des hommes atteint d’un cancer de prostate de faible volume et de faible grade ont montré que cette attitude restait valide chez approximativement 70% d’entre eux.
  • Surveillance active : La surveillance active s’adresse à des patients plus jeunes souhaitant retarder ou éviter le traitement du cancer. Le principe est de ne pas traiter immédiatement un cancer de la prostate cliniquement localisé à faible risque de progression chez des patients demandeurs ayant une espérance de vie > 10 ans. Contrairement à l’abstention-surveillance, la surveillance active est une option thérapeutique curative qui déplace le moment du traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie.

Sexualité et cancer de prostate

Des difficultés pour avoir ou maintenir des érections après un traitement de cancer de prostate sont fréquentes. Ces difficultés sont le plus souvent temporaires mais peuvent également être plus durables. Cela dépend essentiellement de l’âge du patient, de la qualité de ses érections avant l’intervention et de possibilité de conservation des bandelettes neuro-vasculaires lors de l’opération. Si les érections sont maintenues, vous pourrez ressentir un orgasme, cependant il n’y aura plus d’éjaculation et donc plus de sperme évacué.

Votre praticien saura vous conseiller en cas de difficulté et saura vous orienter vers des traitements médicamenteux en comprimé (Viagra®, Levitra®, Cialis®), par injection (Edex®, Caverject®), utilisation d’un Vacuum, ou la mise en place d’une prothèse pénienne dans les formes les plus sévères. Des membres de notre équipe sont spécialisés dans la prise en charge médicale ou chirurgical des problèmes de l’érection.

Fertilité et cancer de prostate

La prise en charge chirurgicale du traitement du cancer de prostate, nécessite la section des conduits permettant le transport du sperme et des spermatozoïdes. De plus l’acte chirurgical consiste à l’ablation de la prostate et des vésicules séminales qui participent à la production du sperme. De la même façon, la radiothérapie diminue la production de sperme qui est indispensable au transport des spermatozoïdes. Une prise en charge curative du cancer de prostate rend donc impossible une paternité future, sauf par des procédures relativement sophistiquées de recueil de spermatozoïdes avec nécessité de fécondation in vitro. Ces techniques sont disponibles au CHU de Reims et pourront vous être proposées par notre équipe.

Une autre possibilité plus simple est de conserver des spermatozoïdes auprès de centres spécialisés (CECOS) avant la prise en charge thérapeutique du cancer de prostate. Si vous avez des désirs de paternité même éventuels, il est indispensable d’en discuter avec votre médecin avant toute prise en charge curative. La encore, ces techniques sont disponibles au CHU de Reims et pourront vous être proposées par notre équipe.