Traitements

Les techniques de détection par fluorescence (Hexvix)

Lorsque nous réalisons une cystoscopie pour regarder à l’intérieur de la vessie la plupart des anomalies peuvent être identifiées à l’œil nu. Toutefois, certaines lésions peuvent passer inaperçues comme le carcinome in situ ou de petits polypes. De plus, l’œil ne perçoit pas les ramifications que peut faire le cancer dans la paroi de la vessie. Ces lésions si elles ne sont pas traitées peuvent rendre le pronostic et les chances de guérison moins bons.

Afin de pallier à ce problème, il existe une nouvelle technologie de détection par fluorescence encore appelée lumière bleue.
Pour plus de détail sur cette technique, consultez cette page.

Instillations endo vésicales

Immunothérapie (BCG)

Le bacille de Calmette et Guérin est utilisé depuis plus de 30 ans dans le traitement des tumeurs de vessie. C'est une bactérie impliquée dans la tuberculose. C'est une souche d'origine bovine qui est utilisée pour le traitement et sa virulence a été atténuée pour qu'elle puisse être utilisée chez l'homme sans donner la maladie.

Le traitement consiste en l'instillation dans la vessie de 40 ml d'une solution contenant la bactérie. La bactérie entraine une réponse immunitaire de l'organisme avec la fabrication de nombreuses molécules ayant un effet anti-cancéreux. Comme pour les vaccins, les instillations doivent être répétée pour qu'elles soient efficaces. Nous utilisons le protocole de Lamm qui a fait ses preuves permettant une diminution du risque de récidive de la maladie et d’aggravation. Il consiste en une instillation toutes les semaines pendant 6 semaines à l'initiation du traitement, puis de 3 instillations à 3 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant 1 à 3 ans.

Ce traitement est efficace dans 70% des cas mais occasionne fréquemment des effets indésirables à type de cystite. Les symptômes les plus fréquents sont l'apparition pendant 1 ou 2 jours de symptômes urinaires tels que des envies plus fréquentes et impérieuses, des brûlures pendant la miction et parfois d'une fièvre modérée. Certains effets secondaires plus rares tels qu'une forte fièvre ou l'atteinte d'autres organes (poumon, foie, articulations, testicules, prostate) nécessitent une prise en charge rapide et adaptée pour une évolution favorable.

Afin d'adapter votre traitement à vos symptômes, une fiche de recueil d'effets secondaires vous sera remise chaque semaine pendant le traitement. Votre urologue pourra ainsi mettre en place selon les cas un traitement complémentaire ou diminuer les doses instillées pour améliorer votre tolérance au traitement. Cette fiche est disponible en bas de page.

Entre les périodes d'instillation une surveillance de votre vessie est nécessaire à l'aide de cystoscopie afin de s'assurer de la bonne efficacité du traitement.

Une fiche détaillant les modalités de réalisation du traitement et les effets secondaires est disponible sur le site de l'Association Française d'Urologie.

Mitomycine C (Amétycine)

La mitomycine est un antibiotique ayant des propriétés anti cancéreuses qui est assimilée à la famille des drogues de chimiothérapie. Elle empêche les brins d'ADN de s'appareiller, bloque la multiplication des cellules et cause leur mort.

Elle est utilisée, comme pour le BCG, en instillations dans la vessie de façon répétée. Elle peut aussi donner des effets secondaires mais généralement moins importants que ceux du BCG. On estime que 40% des tumeurs de vessie y sont sensibles et que son utilisation permet de réduire le risque de récidive mais pas l'agravation de la maladie qui reste inchangé. C'est pourquoi la Mitomycine n'est pas utilisée dans les formes plus agressives de la maladie.

Elle est également utilisée en post opératoire immédiat. Une instillation de Mitomycine dans les heures qui suivent une résection endoscopique d'une tumeur de vessie permet de réduire le risque de récidive de 30%.

La cystectomie totale

Lorsque la tumeur de vessie touche le muscle de la vessie, les traitements endoscopiques et les instillations ne sont plus efficaces. Le traitement le plus efficace consiste alors à retirer la vessie dans son intégralité. C'est la cystectomie totale ou radicale.

Elle consiste chez l'homme en l'ablation de la vessie, de la prostate et des vésicules séminales. Chez la femme la vessie est retirée ainsi que le plus souvent l'utérus et une partie du vagin. Selon l'age les ovaires seront également retirés. Les ganglions pelviens sont le premier relais de progression du cancer en dehors de la vessie. De micro foyers peuvent être présents mais invisibles à l’œil nu ou sur les examens d'imagerie. Chaque fois que cela est possible sur le plan technique, les ganglions pelviens seront également retirés et un curage étendu réalisé.

Cette intervention est le plus souvent réalisée par voie ouverte au travers d'une incision sous ombilicale. Dans certains cas, une ablation par coelioscopie pourra vous être proposée, en particulier lorsque la tumeur est de petite taille et confinée à la vessie.

Selon le type de tumeur et si le fonctionnement de vos reins le permet, nous vous proposerons une courte chimiothérapie avant l'opération afin d'augmenter les chances de succès de l'opération.

L'efficacité de cette intervention dépend de l'avancement du cancer. Dans les formes les moins importantes des taux de succès > 80% sont attendus mais en moyenne, tous patients confondus les taux de succès sont de l'ordre de 65%.

C'est une opération lourde pour laquelle des complications sont fréquemment observées. Le détail de réalisation de l'intervention et des suites habituelles sont retrouvés dans la fiche d'information de l'Association Française d'Urologie : chez l'homme, chez la femme.

La dérivation des urines et les technique de reconstruction avancées

Une fois la vessie retirée, il est nécessaire de permettre aux urines de s'extérioriser. La méthode la plus couramment utilisée est la connection d'une petite partie du tube digestif  entre les uretères et la peau. Les urines sortiront au niveau d'une stomie cutanée abdominale. Cette méthode, aussi appelée Bricker, nécessite le port permanent d'une poche pour collecter les urines. Le CHU de Reims pratique également la réalisation de néovessies. Cette technique complexe permet de créer un réservoir à l'aide de tube digestif qui sera placé dans le pelvis à la place de la vessie retirée et rebranché sur l'urètre. Cette méthode permet d'éviter le port d'une poche et d'uriner par les voies naturelles. Les deux méthodes vous seront exposées, ainsi que leurs avantages et inconvénients que l'on retrouve détaillés sur cette fiche.

Méthodes de préservation vésicale

Dans certains cas, lorsque la tumeur est de petite taille et localisée à une partie mobile de la vessie, il est possible de ne retirer qu'une partie de la vessie et réaliser une cystectomie partielle, permettant de conserver le reste de la vessie. Voir sur cette fiche le détail de la cystectomie partielle.

La Radiothérapie

Lorsque la chirurgie n'est pas possible ou refusée, la radiothérapie est une alternative possible permettant d'éviter l'ablation de la vessie. Les chances de succès sont toutefois moindres, de l'ordre de 50% sauf dans le cas particulier des petites tumeurs qui peuvent être correctement réséquées avant le traitement et lorsque on y associe de la chimiothérapie.
C'est toutefois un traitement bien moins lourd que la chirurgie et il sera privilégié pour les patients ayant de nombreux problèmes de santé associés et pour lesquels il existe un très fort risque de complication avec la chirurgie.
Pour plus de détail sur l'intérêt d'une chimiothérapie associée, Traitement du cancer de la vessie par radiothérapie : importance de la chimiothérapie associée.

La chimiothérapie

La chimiothérapie est fréquemment utilisée dans les formes les plus avancée de cancer. Le cisplatine est la molécule la plus efficace avec un taux de réponse de 70% environ. D'autres molécules sont utilisées en association afin d'améliorer l'efficacité.
La chimiothérapie peut être utilisée en préparation de la chirurgie, après celle ci, en association à la radiothérapie ou en cas de récidive après les premières lignes de traitement.
Celle ci est réalisée à l'Institut Godinot avec auprès de notre Oncologue référent le Dr Eymart qui est spécialisé dans la prise en charge des cancers urologiques.