Généralités

Définition

L’incontinence urinaire correspond à la perte involontaire d’urine. Contrairement à la femme, l’incontinence urinaire de l’homme est le plus souvent iatrogène, c’est à dire qu’elle est une conséquence d’un traitement médical ou chirurgical. On distingue deux types d’incontinence urinaire : l’incontinence urinaire aux efforts et l’incontinence urinaire par impériosité.

Le plus souvent cette incontinence urinaire nécessite le port de protection ou le changement de sous vêtement par le patient. En fonction du nombre de protection portée dans la journée l’incontinence urinaire peut être définie comme faible (0 ou 1 protection), modérée (2 à 3 protections) sévère (4 protections ou plus). 

L’incontinence urinaire d’ efforts se traduit par des pertes d’urine aux efforts de toux, d’éternuement, lors du port de charge lourde ou lors des changements de position. Elle est fréquemment observée dans les semaines qui suivent la prise en charge chirurgicale des cancers de prostate par prostatectomie. Elle est le plus souvent due à une déficience du muscle sphincter qui peut être touché lors de l’acte chirurgical ou fragilisé temporairement lors de la mise en place des sutures internes, ou encore à une diminution de la longueur fonctionnelle de l’urètre. Elle est fréquente dans les trois mois qui suivent une intervention de la prostate mais régresse dans la plupart des cas. Le temps de récupération est généralement de trois mois mais peut prendre plus d’un an.

L’incontinence urinaire par impériosité correspond à des fuites urinaires survenant après un besoin irrépressible d’uriner. Cette impériosité peut être due à des contractions non contrôlées du muscle de la vessie qui entraine alors des fuites urinaires.

Il est important de distinguer ces deux types d’incontinence car la prise en charge médicale et chirurgicale en sont très différente. Le plus souvent un des deux types d’incontinence prédomine et son traitement sera réalisé en priorité. 

Examens réalisés pour rechercher l’origine

Pour rechercher l’origine et donc le meilleur traitement possible dans votre cas  précis, votre praticien pourra vous demander de réaliser différents examens :

  •  Un Examen Cyto-Bactériologique des Urines (ECBU) permettra de s’assurer de l’absence d’infection urinaire.
  •  Un calendrier mictionnel consiste en un recueil pendant trois jours consécutifs à votre domicile des horaires et des volumes de chaque miction. A chacune de vos mictions vous notez l’heure et le volume émis sur un carnet que vous montrerez ensuite à votre praticien.
  • Un pad test (ou test de protection) permet de quantifier les pertes d’urines. Cela consiste à peser l’ensemble des protections utilisées dans la journée à votre domicile pour permettre une évaluation objective des pertes urinaires.
  • Une fibroscopie ou cystoscopie peut être réalisée lors d’une consultation en Urologie. Elle a pour but de vérifier l’absence d’anomalies le long de l’urètre (conduit d’évacuation des urines) ou au niveau de la vessie. La cystoscopie est le plus souvent réalisée lors d’une simple consultation. Elle consiste à introduire après anesthésie locale une fine caméra dans l’urètre. Une fiche explicative est par ailleurs disponible sur le site de l’Association Française d’Urologie
  • Elle vous sera expliquée et remise lors de la consultation précédente.
  • Une mesure du débit urinaire et du résidu vésical en fin de miction permet de s’assurer de l’absence d’obstacle.
  • Un Bilan Urodynamique permet d’évaluer précisément le fonctionnement et la coordination des différents organes intervenant dans la miction. Ce bilan est réalisé lors d’une consultation en urologie. Une fine sonde est introduite sous anesthésie locale dans l’urètre, elle permet la mesure des pressions au niveau de la vessie, du muscle sphincter et au niveau de l’urètre lors du remplissage de la vessie par du sérum physiologique.  Une fiche explicative est par ailleurs disponible sur le site de l’Association Française d’Urologie.

L’ensemble de ces examens ne sera pas toujours réalisé en cas d’incontinence urinaire, mais ils peuvent permettre de préciser le mécanisme en cas de doute .

Traitements médicaux

Les médicaments anticholinergiques permettent de diminuer les contractions de la vessie. Ils peuvent donc avoir un intérêt dans le cas d’incontinence urinaire par impériosité. Les principales molécules utilisées sont l’oxybutynine (Ditropan®), le solifénacine (Vesicare®), le flavoxate (Urispass®)….

La rééducation pelvi périnéale et sphinctérienne est réalisée auprès d’un kinésithérapeute de votre choix dans un cabinet de ville. Votre médecin ou votre chirurgien pourra vous orienter au besoin. Cette rééducation peut permettre de renforcer votre muscle sphincter en cas d’incontinence urinaire à l’effort après chirurgie ou permettre de vous réapprendre à coordonner les différents organes permettant une miction complète et éviter les fuites.

Traitements chirurgicaux

Les traitements chirurgicaux de l’incontinence urinaire s’adressent principalement à la correction de l’incontinence urinaire à l’effort qui est la forme la plus fréquente chez l’homme et souvent après traitement chirurgical d’un cancer de prostate.

Ces techniques chirurgicales de correction d’incontinence urinaire sont des techniques innovantes ayant fait leur preuve de leur efficacité et de leur bonne tolérance. Nous avons choisis au CHU de Reims, parmi les différentes techniques disponibles deux procédés chirurgicaux : les bandelettes retro-urétrales ou sous urétrales et le sphincter urinaire artificiel. 

Les bandelettes rétro urétrales

Les bandelettes rétro-urétrale consistent à la mise en place au bloc opératoire d’une bandelette synthétique en arrière de l’urètre par voie périnéale. Une incision cutané de 4cm est réalisée au niveau du périnée (sous les bourses) et deux autres petites incisions de 1cm sont réalisée à la face interne des cuisses. Une bandelette synthétique de polypropylène est mise en place en profondeur de manière à soutenir l’urètre. Cette intervention dure en moyenne 30 minutes et peut être réalisée lors d’une hospitalisation en Unité de Chirurgie Ambulatoire (entrée le matin de l’opération, sortie le soir même). Il s’agit d’un mécanisme passif, vous n’avez pas d’action particulière à avoir lors de votre vie quotidienne. Il vous sera simplement demandé d’éviter le port de charge lourde (plus de 5kg) et la position accroupie pendant un mois après l’intervention.

Cette technique opératoire s’adresse principalement aux patients présentant une incontinence urinaire faible (une protection quotidienne) ou modérée (deux ou trois protections quotidienne). La pose de cette bandelette permet le plus souvent (70% des cas) une guérison complète de l’incontinence urinaire. Dans certains cas, elle ne permet qu’une amélioration de l’incontinence (diminution du nombre de protections portées) et parfois elle n’a aucun effet sur l’incontinence. Une fiche explicative est par ailleurs disponible sur le site de l’Association Française d’Urologie

Le sphincter artificiel

En cas d’incontinence urinaire sévère, la pose d’un sphincter urinaire artificiel pourra être proposé. Le sphincter urinaire artificiel est un mécanisme hydraulique prothétique permettant une occlusion complète de l’urètre. Il est le plus souvent adressé aux patients présentant une incontinence urinaire sévère (plus de 4 protections quotidiennes) et invalidante. Sa pose se déroule au bloc opératoire, lors d’une hospitalisation  en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation classique de 48h et nécessite une incision cutané de 3 cm de longueur à la base de la verge et une deuxième incision de 3cm également sur la partie droite ou gauche de l’abdomen. Il est constitué de 3 éléments reliés entre eux par des tubulures. Un premier élément, la manchette est mise en place autour de l’urètre, un deuxième élément est mis en place au niveau du scrotum sous la peau, il s’agit de la pompe d’activation. Le troisième élément, le ballon réservoir, est logé au niveau de l’abdomen. Le fonctionnement du sphincter urinaire artificiel nécessite une attitude active de la part du patient. Le sphincter urinaire artificiel permet une occlusion de l’urètre et donc une continence à l’état de repos. Pour pouvoir uriner le patient devra activer le sphincter grâce à la pompe d’activation en pressant celle ci. La miction se fait alors, et le sphincter se refermera spontanément dans les minutes suivantes. L’utilisation du sphincter urinaire nécessite donc une certaine dextérité et une bonne coordination pour son utilisation quotidienne. Il peut cependant être facilement désactivé pour diverses raisons par votre urologue. Ce mécanisme hydraulique relativement complexe donne de très bon résultat, il peut être cependant parfois nécessaire de ré intervenir chirurgicalement en cas de dysfonctionnement pour une révision. Une fiche explicative est par ailleurs disponible sur le site de l’Association Française d’Urologie 

Incontinence après Prostatectomie Radicale

L’incontinence urinaire après prostatectomie radicale (traitement chirurgical du cancer de prostate) est avec les troubles de l’érection une des complications fonctionnelles durables de la prostatectomie radicale. Il s’agit le plus souvent d’une incontinence urinaire d’effort. Cette incontinence est fréquente dans les jours suivant l’opération et le plus souvent s’améliore avec le temps.

Le degré d’incontinence urinaire après prostatectomie radicale dépend de plusieurs facteurs :

  • L'âge du patient est le facteur principal, les patients plus âgés ayant un risque d’incontinence urinaire post-opératoire plus important que les patients les plus jeunes.
  • L’état de continence urinaire avant l’opération conditionne également la continence urinaire post-opératoire.
  • La possibilité pour le chirurgien pendant l’intervention de réaliser une conservation optimale de la longueur de l’urètre et de son sphincter. En effet l’anatomie de certains patient peut rendre difficile un respect optimal du muscle sphincter.

Le plus souvent cette incontinence urinaire n’est que passagère, elle s’améliore spontanément lors de la première année post-opératoire. Votre chirurgien évaluera avec vous à chaque consultation post-opératoire votre situation particulière.

Dans un premier il peut vous être prescrit la réalisation de séances de rééducation pelvi-périnéale pour renforcer votre muscle sphincter. Des examens complémentaires peuvent également être réalisés pour mieux définir votre situation. Si ces séances de rééducation ne suffisent pas à traiter complètement votre incontinence urinaire votre chirurgien pourra vous proposez la mise en place d’une bandelettes retro-urétrale ou la mise en place d’un sphincter urinaire artificiel selon les cas.

Ces deux techniques de traitement de l’incontinence urinaire après prostatectomie peuvent être réalisées même de nombreuses années après la chirurgie.