Pr Larré

Ci dessous vous trouverez une sélection de quelques vidéos du web illustrant l'utilisation du laser Holmium VersaPulse 100 W de Lumenis dans la fragmentation des calculs.

Réglage du laser

Outre la possibilité de réaliser des énucléation endoscopiques de la prostate (HoLEP), l'un des avantage du laser Holmium VersaPulse est la possibilité d'utilisation pour le traitement des calculs à une fréquence bien plus élevée que les lasers holmium classiques à calcul (50 Hz contre environs 12 Hz). La puissance maximale de 100 Watts est inutile pour les calculs rénaux et 10 à 20 watts sont suffisants. En revanche, l'utilisation d'une fréquence plus élevée est très utile et permet d'obtenir un effet de vaporisation très efficace en limitant au maximum le recul du calcul. Cela évide à avoir à manipuler l'urétéroscope en permanence et accélère la procédure. Ainsi, on utilise le plus souvent la fréquence maximale (50 Hz) et on fait varier l'énergie. Avec 2 J on obtient un effet très puissant de fragmentation (100W) mais les calculs bougent beaucoup. C'est adapté pour les calculs vésicaux. Avec 0,2 J on obtient un effet de vaporisation à puissance faible (10 W) très pratique pour les calculs rénaux, en particulier les plus gros pour lesquels on veut limiter l'ablation des très nombreux fragments qui se forment en mode fragmentation.

Choix du diamètre de la fibre

On dispose de 4 fibres de diamètres différents pour ce laser: 200 µm, 365 µm, 550 µm et 1000 µm. Plus la fibre est grosse plus le diamètre de l'impact est large. Cela permet donc de fragmenter ou vaporiser une surface de calcul plus grande à chaque tir de laser. Les urétéroscopes souples ne peuvent être utilisés qu'avec des fibres de 200 ou 365 µm. La fibre de 200 µm est très souple limitant ainsi la perte de flexion de l'urétéroscope. De plus elle est moins traumatique. La perte d'efficacité est minime par rapport au 365 µm et elle peut donc faire l'affaire dans tous les cas. Pour les calculs rénaux, plus volumineux, une fibre de 550 µm est tout à fait adaptée, en particulier lorsqu'il s'agit de traiter un calcul en plus de l'adénome. La fibre de 1000 µm est à réserver aux très gros calculs de vessie.

Aspect financier

Dans un environnement où l'on dispose à la fois d'un laser holmium classique à calcul et d'un laser Holmium VersaPulse se pose la question de quel laser utiliser pour le traitement du calcul en termes de coûts. Les fibres du VersaPulse sont réutilisable jusqu'à 20 fois alors que dans notre pratique celles de notre laser classique ne le sont que 5 fois. Comme elles ont le même coût (environs 400 € HT) le VersaPulse peut être jusqu'à 4 fois moins cher. Nous avons donc opté pour l'utilisation préférentielle du VersaPulse même si toutes les fibres laser sont fragiles  une rupture prématurée lors des stérilisations n'est pas rare (pour les deux lasers).

Vidéo 1

Fragmentation de calculs vésicaux avec le laser Holmium 100 Watts (2J et 50 Hz)

Vidéo 2

Fragmentation d'un calcul rénal à l'aide du laser Versapulse 100W - la fréquence élevée de 50 Hz

Pour les gros calculs rénaux (ici 3 cm), on règle aussi la fréquence à 50 Hz mais en diminuant l'énergie à 0,2J (soit 10 Watts) pour obtenir une vaporisation du calcul progressive sans le faire bouger. Cela évite la formation de multiples fragments dont l'ablation est longue et laborieuse. Ici, c'est une fibre de 200 µm qui est utilisée d'où un effet moins violent sur le calcul mais tout à fait suffisant. Ces petites fibres réduisent également le risque d’endommager l'urétéroscope pendant le travail et l'effet de recul sur le calcul est réduit au minimum.

Vidéo 3

Traitement d'un calcul urétéral par laser Holmium Versapulse 100W

Cette vidéo en anglais explique la procédure utilisée pour la fragmentation d'un calcul de 3 mm de l'uretère gauche chez un patient ayant eu une colique néphrétique hyperalgique ayant nécessité la mise en place d'une sonde JJ après échec de la montée de l'urétéroscope. Un fil guide est mis en place en intubant la sonde JJ avant de la retirer afin de sécuriser le trajet.  Le laser est réglé sur 50 Hz et 0,2J pour un effet de vaporisation du calcul plutôt que de fragmentation. En utilisant une fibre de 200 µm plutôt qu'une fibre de 365 µm le choc appliqué sur le calcul et donc le risque de migration rétrograde est réduit, au prix d'une très discrète diminution d'efficacité.

Une fois le calcul fragmenté, une sonde JJ ayant été mise en place au préalable, l'opérateur choisi de retirer les fragment à la pince de Dormia en fin de procédure afin de ne pas avoir à laisser de sonde JJ après la procédure.